東京都府中市・多磨霊園駅前随時緊急対応TEL:042-319-1581

診療予約

問診票

診察の前にご自宅で問診票を記載の上、ご来院いただきますと受付がスムーズに行なえますので、どうぞご協力お願いいたします。
下記よりダウンロードお願いします。

問診票ダウンロード(PDF)

診療予約

ご予約やご相談など、携帯のSMSでお問い合わせを受け付けております。
※お電話はクリニックにおかけください。
あくまでもメッセージでのやり取りとなります。
【予約時のご注意事項】

  • 本メールフォームより送信完了しても、予約は「仮予約」状態となっております。当院からの予約決定メールを持って予約完了となりますのでご注意下さい。
  • 予約希望日時は、必ず第三希望までご指定下さい。
  • 予約は3日前から可能です。できるだけ余裕をもってお申込み下さい。
  • 診療カレンダー(こちら:新しいウインドウで開きます)で「予約不可」の日時は予約ができませんのでご注意下さい。
=必須項目

    お名前

    お名前(ふりがな)

    TEL

    性別
    男性女性

    年齢

    ご予約希望日時

    第一希望 時〜

    第二希望 時〜

    第三希望 時〜

    E-mail

    E-mail

    歯の状況やご質問など

    ※内容をご確認の上、送信ボタンを押して下さい。
    ※迅速なメールの返信を心がけておりますが、2日経っても返信がない場合は、お電話にてお問い合わせください。(メールが正しく送信されていない可能性がございます)
    ※このフォームで予約のキャンセルはできません。予約後、キャンセルしたい場合は、必ずお電話でお願い申し上げます。

    【ご予約メールをお送りいただいた方へのお願い】

    最近、ご予約メールを送信していただいた方に、ご返信のメールをお送りすると、着信拒否もしくは迷惑メールフォルダに入ったままご確認いただけないケースがございます。
    誠にお手数ですが、ご予約メールをお送りいただきましたら、当院からのメールにつきましては着信拒否の解除もしくは、迷惑メールの解除をお願い申し上げます。
    お手数おかけいたしますが、ご協力いただけますと幸いです。

    当院メールアドレス:admin@itou-dc.netsika.ito.888@gmail.com

    This site is protected by reCAPTCHA and the GooglePrivacy Policy and Terms of Service apply.

    メール予約 LINE 予約 問診票DL